2021 종로 줄넘기챌린지 참가 신청서

신 청 자

*성 명

*생년월일

성별

남 · 여

*주    소

*휴대전화번호

*분       야

(해당연령에 따른 분야에 표시)

주니어(0~만19세)

일반(만20~만49세)

시니어(만50세 이상)

*줄넘기 배부

(참가자당 1개)

□ 필요함     □ 필요없음(보유한 줄넘기 사용)

아동용 (   )개 / 성인용 (   )개

*줄넘기 수령 동주민센터

(‘필요함’에 체크한 경우에 한하여)

청운효자, 사직, 삼청, 부암, 평창, 무악, 교남, 가회 , 종로1~4가,

종로5~6가, 이화, 혜화, 창신1, 창신2, 창신3, 숭인1, 숭인2 중 선택

참가영상 공개 및 시상 활용 동의

□ 동의     □ 미동의

위와 같이 2021 종로 줄넘기챌린지 참가 신청서를 제출합니다.

2021년    월    일

신청자 성명 :              (서명 또는 인)

종 로 구 청 장 귀하

▶ 개인정보 수집・이용 및 제공, 초상권 활용 동의 ◀

「개인정보 보호법」등 관계법령에 따라 본인의 동의를 얻어 개인정보를 활용하고자 하니

다음 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

○ 종로구는 2021 종로 줄넘기챌린지 개최를 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집목적	수집항목(*필수항목)	보유기간
참가자 관리 및 시상	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 활동영상	1년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조)

- 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?(필수항목)    □ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
종로구체육회	- 시상품 전달	성명, 주소, 휴대전화번호	1년
	- 대외 홍보 및 활동영상 활용 (인스타그램 활동 기록물 관리 등)	활동영상 (초상권 활용)

- 귀하는 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?               □ 동의함 □ 동의하지 않음

2021년    월    일

신청자 :              (서명 또는 인)

(신청자가 만 14세 미만인 경우) 법정대리인 :              (서명 또는 인)